Положительный анамнез

Для улучшения качества медицинских услуг и их доступности населению во многих медицинских организациях активно разрабатывается и внедряется пациентоориентированная модель здравоохранения.

Какие медицинские услуги можно получить по полису обязательного медицинского страхования и какие гарантии соблюдения прав обеспечивает полис ОМС? Это наиболее распространенные вопросы в адрес страховых медицинских организаций (СМО) и территориальных фондов ОМС.

На эти и другие вопросы «Берегу» ответил директор ТФОМС Воронежской области Александр Данилов.

ГАРАНТИРОВАНО ГОСУДАРСТВОМ

– Александр Валентинович, как изменилась программа государственных гарантий в 2018 году? В чем суть изменений?

– Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (программа госгарантий) в течение нескольких лет последовательно движется в направлении пациентоориентированной модели развития отрасли. Теперь программа госгарантий – это не только гарантированный гражданину перечень бесплатных медицинских услуг, но и наличие обязательных требований к системе защиты прав граждан при получении медицинской помощи.

Так, в частности, скорректированы предельные сроки ожидания оказания медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями. Они не должны превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза.

Важным событием в этом году стало расширение правительством РФ программы госгарантий, которое позволит в значительной мере увеличить развитие медицинской помощи по таким профилям, как онкология, гериатрия и медицинская реабилитация, а также расширить спектр методов высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС.

Программой госгарантий предусмотрено увеличение количества клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний, в том числе по профилю «онкология» для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях с 3 до 15 с учетом использования современных лекарственных препаратов и схем химиотерапии. Увеличение клинико-статистических групп заболеваний позволит уменьшить число случаев искажения диагноза заболевания, а также упростить систему планирования и финансирования медицинской помощи.

ВЫСОКОТЕХНО-ЛОГИЧНАЯ ПОМОЩЬ

– Клинико-статистические группы заболеваний являются базовым инструментом в формировании тарифов на медицинскую помощь по ОМС. На каком уровне находится финансирование в текущем году?

– В 2018 году увеличение государственных расходов на медицинскую помощь в сфере ОМС по сравнению с предыдущим годом составит более 20%. Система ОМС Воронежской области планирует получить из бюджета Федерального фонда ОМС субвенцию в размере 25 млрд 009 млн руб.

Средний подушевой норматив финансирования базовой программы ОМС на одно застрахованное лицо на 2018 год определен в сумме 10 812,7 руб.

Также в 2018 году продолжится рост расходов на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), оказываемой за счет средств ОМС.

– В последнее время это очень важное направление в здравоохранении. Могли бы вы подробнее рассказать о новых возможностях в получении ВМП для населения?

– Увеличение расходов на ВМП обусловлено повышением доступности оказания дорогостоящего лечения населению.
Отмечу, что увеличение финансирования высокотехнологичной медицинской помощи произойдет не только за счет роста тарифов на оплату ВМП из средств ОМС, но и за счет включения некоторых методов ВМП, которые ранее финансировались из средств бюджета, в программу обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в 2018 году в целях поэтапного расширения перечня видов ВМП, оказываемых в рамках базовой программы ОМС, за счет субвенции осуществляется финансовое обеспечение дополнительно шести методов ВМП. В их числе: аортокоронарное шунтирование при ишемической болезни сердца с применением искусственного кровоснабжения, методы терапевтического лечения биоэлектротерапией, стентирование желчных протоков под видеоэндоскопическим контролем при злокачественных новообразованиях головы и шеи и другие.

Также с января 2018 года вступил в действие новый приказ Минздрава, который вносит изменения в порядок диспансеризации 2018 года.

Первый этап современной диспансеризации взрослого населения представляет собой совокупность скрининговых методов исследования, дополнительных методов исследования, индивидуальное профилактическое консультирование и осмотр участкового врача-терапевта.

Задача скрининговых методов – не просто выявить злокачественное новообразование, а сделать это на максимально ранних стадиях, что и сможет обусловить достаточную медико-экономическую эффективность диспансеризации.

Новый порядок проведения диспансеризации, учитывая возраст, в котором риск развития колоректального рака и рака молочной железы значительно повышен, с целью раннего выявления этих заболеваний, увеличил возрастные группы взрослого населения, подлежащие диспансеризации. Кратность проведения скрининга возросла до 1 раза в 2 года.

ЛЕГЧЕ ПРЕДУПРЕДИТЬ

– Но ведь граждане до сих пор пренебрежительно относятся к различным формам профилактических мероприятий.

– В рамках развития роли и функций страховщиков по защите прав и законных интересов граждан обязанности по планированию диспансеризации и информационному сопровождению застрахованных лиц при получении профилактической помощи начали выполнять страховые представители, став настоящими помощниками обратившихся застрахованных лиц.

Страховыми медицинскими организациями развернута масштабная работа, направленная на пропаганду профилактических мероприятий. Страховые поверенные проводят индивидуальное уведомление застрахованных о запланированных профилактических мероприятиях по телефону, посредством отправки СМС-оповещений, рассылки писем. Тех, кто не прошел диспансеризацию, повторно уведомляют о необходимости посетить поликлинику. Информационное сопровождение профилактических мероприятий включает в себя и разъяснительные беседы о необходимости заботиться о сохранении и укреплении собственного здоровья. Ведь предупредить болезнь легче, чем ее лечить.

Поэтому одну из ключевых ролей с целью побуждения населения к прохождению диспансеризации и профилактических мероприятий играет институт страховых представителей.

– Какие изменения в функционировании института СП произошли в 2018 году?

– С января 2018 года заработал третий уровень страховых представителей, на которых возложена функция по мотивированию застрахованных лиц к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, повышению приверженности лечению у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, а также по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, при необходимости – по оказанию правовой помощи.

Остановить болезнь на подступах, купировать факторы риска – вот к чему будут призывать сотрудники этого уровня. Они же станут и квалифицированными «адвокатами» при отстаивании прав застрахованных на получение качественной медуслуги.

Таким образом, система ОМС обеспечивает базовый принцип – персонифицированный подход, когда в центре взаимодействия участников ОМС (ТФОМС – СМО – МО) находится пациент.